BOSSダイエット3日間トライアル(1500円)申込みフォーム
予約日時※
電話で10分ほど簡単なカウンセリングを受けていただきます。 ご希望の予約日時をご記入ください
第1希望
第2希望
第3希望
お名前※
フリガナ※
ご住所
メールアドレス※
確認のためもう一度※
電話番号※
年齢※
性別※
身長※
体重※
体脂肪率
ウエストサイズ
Q1.何kgやせたいですか? ※
Q2.あなたにとって ちょうど良い体重は 何Kgですか?※
Q3.典型的な一日の 朝食は?※
Q4.典型的な一日の 昼食は?※
Q5.典型的な一日の 夕食は?※
Q6.お酒は飲みますか? ※
Q7.今までに何かダイエット をしたことがあればお書 きください。 (ない場合に は「なし」と ご記入ください)?
Q8.ご質問がありましたら お書きください。
Q9 BOSSダイエットを何で お知りになりましたか?