BOSSダイエット3日間トライアル(1500円)申込みフォーム


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電話番号

(例)03-1234-1234

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性別

身長

cm

体重

kg

体脂肪率

%

ウエストサイズ

cm

 Q1.何kgやせたいですか?
        
 ※

kg

 Q2.あなたにとって
       ちょうど良い体重は
       何Kgですか?

kg

 Q3.典型的な一日の
       朝食は?

 Q4.典型的な一日の
       昼食は?

 Q5.典型的な一日の
       夕食は?

 Q6.お酒は飲みますか?
       

 Q7.今までに何かダイエット
           をしたことがあればお書
           きください。 
          (ない場合に は「なし」と
            ご記入ください)?

Q8.ご質問がありましたら
       お書きください。

 Q9 BOSSダイエットを何で
          お知りになりましたか?